介護施設での看護師の業務～各種記録～

看護師にとって記録は必須の業務です。しかし、医療施設と介護施設の記録は多少違います。介護施設での各種記録には、どんな特徴があるでしょうか。また、何に気をつければ良いでしょうか。

看護記録とは

記録はなぜ必要か、まずは基本の看護記録の必要性を挙げます。

• 日々の援助に継続性を持たせるため
• 実施したことに対するアセスメント（評価）をして、看護目標へ向けて評価修正していくため
• 他スタッフと情報共有するため

などが現場スタッフとして大切なことです。また、記録には何かあった時に見返したり、証拠証明の様な役割もあります。

看護記録と介護記録の違い

看護記録と介護記録を分けて記入するのは、やや難しいこともあります。行っているケアは同様で、それについて書く場合にはどうしても似通ってしまうからです。

施設によっては、看護記録と介護記録を分けずに書いている施設もありますが、その視点の違いから分けて記録している施設もあるでしょう。看護記録は基本的に「健康の状況」「心身の健康や療養上のトラブルの有無」がメインになってきます。

その他、医療行為や処置の内容とアセスメントと結果、他医療機関への通院記録などが必要になります。介護記録は、日々のケアの内容、サービスやレクリエーション活動の記録とそれに対する利用者の感想などをメインに書くことになります。

ただ、この区分は難しくどうしても同じ内容になってしまうこともありますが、大切なことは、「看護師は医療者の視点で書く」ということです。

同じ入浴時の記録でも、介護士は入浴行動やそれに対する利用者の感想になると思われますが、看護師は入浴時のＡＤＬや全身皮膚の状態、前後の体調の変化の有無や程度などが必要になります。

介護施設での看護記録の種類

介護施設での看護記録には、いくつか種類があります。多いのは、経時的に記録を入れるものとバイタルサインや排泄記録を入れるシート状のものなどがあります。

介護施設の看護記録で大切なのは、日々のケアの記録とケア時に気を付けたり、処置をすること、また利用者からの相談内容などです。これらの看護記録は、各施設によって様々な書式があります。

介護施設での看護記録で気をつけること

介護施設での看護記録の特徴は「医療者だけが見るものではない」ということです。看護記録の重要な役割の一つに、日々の援助の継続性や情報共有などがあります。

つまり、援助・ケアに参加するスタッフは全員見るものであるし、見なくてはならないものです。その時、医療の専門用語が羅列していれば、見にくく理解しづらく、情報共有という目的は果たせません。

介護施設での看護記録の問題点と課題

介護施設での看護記録に関しては問題点がいくつかあります。

医療用語の使い方

医療用語の使い方は、看護師と介護士のコミュニケーションにも関わってきます。

看護師は常日頃使いやすい言葉で書きたがりますが、介護士には分からなかったり、逆に言葉を砕きすぎて幼稚な印象になってしまったりと、医療用語の使い方については難しい問題があります。

同じ内容になってしまう記録がいくつもある

医療施設の様に日々大きな変化があるわけではないので、記録の内容がダブってしまうことも多々あります。例えば、バイタルサインを、看護記録にもバイタルチェックシートにも書いていたりするということです。

まとめ

介護施設での看護記録は、医療施設で求められるものとは印象が違うかもしれません。その施設で適した記録というのもあるでしょう。いずれにしても、看護師は利用者の健康上のことはきちんと記録していく必要があります。

介護記録と大きく分ける必要はありませんが、看護師としていつその利用者が体調を崩して受診することになっても良いように、体調の変化がしっかり分かる記録を心がけましょう。